Vergütungsanspruch nach kollektivem Zulassungsverzicht

Die klagende Kieferorthopädin verzichtete zum 30. 6. 2004 auf ihre Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung in H. Zum selben Zeitpunkt verzichteten in Niedersachsen 40 weitere Kieferorthopäden auf ihre Zulassung bzw Ermächtigung. Die zuständige Aufsichtsbehörde des Landes Niedersachsen stellte fest, dass ua im Planungsbereich Landkreis H mehr als 50% aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbrachten, im Wege des Kollektivverzichts auf ihre Zulassungen oder Ermächtigungen verzichtet hatten und dadurch die vertragszahnärztliche Versorgung für den Leistungsbereich Kieferorthopädie ab 1. 7. 2004 nicht mehr sichergestellt sei. Die Klägerin behandelte auch nach dem 30. 6. 2004 Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen. Sie forderte von der beklagten Krankenkasse eine Vergütung für die Erstbehandlung einer Versicherten.

Das BSG hat in Übereinstimmung mit der vorinstanzlichen Entscheidung den Anspruch auf Vergütung verneint. (Zahn-)Ärzte, die in einem mit anderen Angehörigen ihrer Berufsgruppe abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung oder Ermächtigung verzichten, sind nicht mehr berechtigt, Versicherte der Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips zu versorgen. Sie dürfen von ihnen auch im Wege der Kostenerstattung generell nicht mehr in Anspruch genommen werden.
Nur wenn die Krankenkassen die Versorgung mit unaufschiebbaren (zahn-)ärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können (sog „Systemversagen“), müssen sie die Kosten auch für außerhalb des Systems erbrachte Leistungen nach der Regelung in § 13 III SGB V übernehmen. Beschränkt auf solche Konstellationen existiert für (Zahn-)Ärzte nach Kollektivverzicht eine spezielle Regelung über den Zahlungsweg und die Vergütungshöhe. Die Voraussetzungen des § 13 III SGB V lagen hier nicht vor.

(Urteil vom 27. 6. 2007 – B 6 KA 37/06 R)